Заведующему
Государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения
детский сад № 42 общеразвивающего вида
с приоритетным осуществлением
познавательно-речевой деятельности
Фрунзенского района Санкт-Петербурга
Е.А.Куликовской
от____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(адрес регистрации)
Паспорт _____________________________________________
_____________________________________________________
Контактные телефоны: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) ______________________________________________
фамилия, имя, отчество(последнее-при наличии) ребенка, дата рождения)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
посещающего _________________________________________________________________________
(указать какую группу посещает ребенок)
в число обучающихся на обучение по дополнительной (ым) образовательной(ым) общеразвивающей
(ым) программе (ам)
№
1.
2.
Наименование дополнительной образовательной услуги
Дополнительная общеобразовательная общеразвивающая программа
физкультурно-спортивной направленности «Детский игровой фитнес»
Дополнительная общеобразовательная общеразвивающая программа
социально - гуманитарной направленности «Говорушки»
Подпись
по очной форме обучения на основе договора с «____» _________ 202_г. по «30» апреля 202__ года.
язык обучения русский.
Подпись _______________________\_________________________\
расшифровка
С лицензией на осуществление образовательной деятельности на дополнительное образование детей
и взрослых, уставом ОО, дополнительной общеобразовательной (ыми) общеразвивающей (ими)
программой (ами) ознакомлен. Со стоимостью дополнительных платных образовательных услуг
Ознакомлен(а) и Согласен(а):
Подпись _______________________\_________________________\
расшифровка
Даю
согласие
на
обработку
персональных
данных
моих
и
ребенка
_____________________________________________________________________________________
в целях организации обучения
Подпись _______________________\_________________________\
Расшифровка
Дата «____» ___________202__ года.
